Отправляясь в поликлинику или в больницу, человек с полисом обязательного медицинского страхования каждый раз опасается: а вдруг заставят платить деньги? Если врач предлагает оплатить медицинские услуги или купить лекарства за свой счет во время лечения пациента в стационаре, многие безропотно опустошают свои кошельки. Не нужно этого делать!
Смысл любого страхования – сделать так, чтобы у человека при возникновении страхового случая (при ОМС – это заболевание) не возникло денежных расходов. Давайте еще раз поговорим об основных понятиях системы ОМС.
Что дает обязательное медицинской страхование гражданину Российской Федерации?
ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Реализацию государственной политики в сфере ОМС на территории Республики Башкортостан обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Что такое Территориальная программа ОМС?
Территориальная программа ОМС – это документ, ежегодно утверждаемый постановлением Правительства РФ, определяющий гарантированный объем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
Зачем нужно прикрепление к поликлинике, женской консультации?
Прикрепление нужно для того, чтобы страховая компания знала, в какую медицинскую организацию перечислять деньги за Ваше лечение. Поменять медицинскую организацию, к которой Вы прикреплены, можно как при наличии необходимости (например, переезд), так и просто по желания, но не чаще 1 раза в год. При этом нужно знать, что медицинская помощь оказывается по территориально-участковому принципу, то есть если Ваш район проживания не входит в территорию обслуживания выбранной поликлиники, то она не сможет оказать такую услугу, как помощь на дому.
Для чего нужны страховые медицинский организации (СМО)?
С того момента, как Вам выдали полис ОМС, страховая медицинская организация несет за Вас ответственность. Ее обязанностями являются организация и оплата медицинской помощи, контроль ее объемов, сроков и качества, защита Ваших интересов. Вы имеете право самостоятельно выбрать страховую медицинскую организацию из числа тех, что имеют лицензию на осуществление деятельности в системе ОМС.
Зачем нам полис ОМС?
Полис обязательного медицинского страхования – документ, который имеется на руках практически каждого жителя Республики Башкортостан, но еще не все до конца знают о его предназначении. Смысл системы обязательного медицинского страхования заключается в том, что при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, она была оплачена не из Вашего кармана, а из средств ОМС. Поэтому полис ОМС называю финансовым документом, который сравнивают с банковской карточкой. При необходимости оказания медицинской помощи, Вы предъявляете свой полис ОМС как гарантию того, что все необходимые Вам медицинские услуги будут оплачены страховой медицинской организацией, выдавшей Вам полис ОМС.
Посмотрите внимательно на свой полис: вместе с названием Вашей страховой медицинской организации, здесь указан номер ее телефона. Звоните по этому телефону, если качество оказанной Вам медицинской помощи Вас не устраивает, если Вам предлагают оплатить обследование или лечение, если у Вас возникают вопросы по организации медицинской помощи. И вам ответят на эти и другие вопросы, помогут решить возникшие проблемы.
Страховая медицинская организация защищает Вас даже тогда, когда Вы не обращаетесь в компанию ни с жалобами, ни с вопросами. Практически каждый 5-й случай лечения подвергается экспертной оценке. Во-первых, система ОМС позволяет уже в автоматизированном режиме выявить все случаи лечения, имеющие отклонения от медицинских стандартов. Что это значит? За каждого своего пролеченного больного медицинское учреждение посылает в электронном виде развернутый счет, где указывается диагноз, время пребывания на стационарной койке, проведенное лечение и общая стоимость. Все отклонения от нормативов (раньше выписали, не все лечение провели и т.д.) покажет компьютер. Эти сведения анализируются экспертами (врачами высшей квалификации, независимыми от системы управления здравоохранением) – изучаются истории болезни, назначения, результаты обследования до и после лечения. Каждая СМО проводит тысячи экспертиз в течение года.
В Территориальном фонде ОМС Республики Башкортостан работает горячая линия по вопросам защиты прав застрахованных. Напоминаем телефон: 8800-444-93-95. Есть телефоны горячих линий и в каждой СМО, их можно найти на сайте Территориального фонда ОМС или на сайтах страховых медицинских компаний.
Если вы не помните в какой страховой компании вы застрахованы, позвоните нам в Территориальный фонд ОМС для уточнения страховой принадлежности по телефону +7 (347) 272-58-64.
Юлия Кофанова,
директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования РБ.